來源：中國經(jīng)營報(bào)

　　本報(bào)記者 劉旺 河北 北京報(bào)道

　　近年來，隨著醫(yī)?；鹗褂梅秶牟粩嗤卣?，我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)也持續(xù)增加，截至2023年年底，參保人數(shù)超過13億人。面對這種趨勢，如何守好、用好人民群眾的看病錢、救命錢至關(guān)重要。

　　《中國經(jīng)營報(bào)》記者近日調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)?；鹗褂梅秶卣沟耐瑫r(shí)，騙取醫(yī)?；稹⑦`規(guī)使用醫(yī)?？ǖ男袨橐矊医恢?。一個(gè)典型的情況是：多地藥店存在刷醫(yī)保卡可以購買非藥保健品。例如某品牌褪黑素產(chǎn)品，其在包裝上標(biāo)著“具有改善睡眠的保健功能”，但實(shí)際卻是一款暢銷保健品。對于該類產(chǎn)品，記者在長沙市走訪時(shí)發(fā)現(xiàn)，10家藥店中，有8家表示可以刷實(shí)體醫(yī)保卡購買。

　　而這只是違規(guī)使用醫(yī)保行為的冰川一角。

　　業(yè)內(nèi)專家表示，這些年醫(yī)保治理案件呈現(xiàn)“騙保主體多元化、作案手段多樣化”的特征，這導(dǎo)致醫(yī)保基金的監(jiān)管難度增加。僅違規(guī)倒賣醫(yī)保藥品的產(chǎn)業(yè)鏈至少就有幾十億元的規(guī)模。

　　暗訪：近八成藥店違規(guī)？

　　近日，河北省滄州市的劉先生向記者表示，在某藥店為父親購買了一款護(hù)眼產(chǎn)品，盡管該產(chǎn)品標(biāo)有保健食品“藍(lán)帽子”標(biāo)志，但他仍成功地使用醫(yī)保余額進(jìn)行了支付。劉先生提供的付款截圖顯示，其累計(jì)支付了364.8元，賬單上備注“此賬單全由醫(yī)保支付，不含自費(fèi)”。

　　劉先生的經(jīng)歷也并非個(gè)例。2024年11月下旬，記者以走訪和電話采訪的形式，暗訪了多個(gè)地區(qū)的藥店，發(fā)現(xiàn)部分零售藥房存在刷醫(yī)保余額可購買非藥保健品的情況。

　　其中，記者電話聯(lián)系了位于長沙市的10家線下藥店，這些藥店不乏一些上市連鎖藥房。當(dāng)記者提出要購買某品牌的褪黑素產(chǎn)品時(shí)，面對記者要“刷醫(yī)保”要求，8家藥店都表示可以刷長沙銀行的實(shí)體醫(yī)保卡。

　　記者了解到，湖南省從2023年11月起，個(gè)人賬戶資金計(jì)入本人“記賬戶”，實(shí)行收支記賬管理，不再劃撥到本人原醫(yī)?？?。而上述藥店提到的實(shí)體卡中的資金，則屬于往年的醫(yī)保賬戶余額。

　　對于這部分資金，湖南省醫(yī)療保障局相關(guān)人士對記者表示：“原先在實(shí)體卡里的錢也屬于醫(yī)保個(gè)人賬戶，有文件明確規(guī)定是不能用于養(yǎng)生保健消費(fèi)的，只針對基本醫(yī)療保障的藥品去用，在藥店還可以正常刷，用完為止?！?/p>

　　記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在上述藥店不僅可以使用實(shí)體卡，部分地方還可以使用湖南省內(nèi)醫(yī)保電子碼，對于醫(yī)保卡的用途，均可以通過卡內(nèi)額度支付購買保健品。

　　與此同時(shí)，還有藥店工作人員表示，自己所在的藥店還沒有開通醫(yī)保結(jié)算，但是可以去另一家藥店結(jié)算，并稱“我們都是一起的”。但根據(jù)國家醫(yī)療保障局通報(bào)的信息，此種情況屬于違法違規(guī)使用醫(yī)?；稹?/p>

　　對于消費(fèi)者來說，應(yīng)該如何正確使用醫(yī)?？?？上述劉先生表示，自己并不清楚哪些藥品可以使用醫(yī)保余額，基本根據(jù)藥店的說法。

　　記者發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)保目錄藥品的規(guī)定上，不同地區(qū)對不同產(chǎn)品也有區(qū)別。如某品牌的草本破壁產(chǎn)品，在湖南、湖北等地區(qū)就屬于可以使用醫(yī)保余額支付的中藥飲片；在四川，記者也曾使用醫(yī)保余額購買過；但在北京，該產(chǎn)品則不能使用醫(yī)保余額購買。

　　在醫(yī)庫軟件董事長涂宏鋼看來，當(dāng)前定點(diǎn)零售藥房發(fā)展迅速，且亂象頻出，未來可能會(huì)成為醫(yī)保監(jiān)管的重要對象。

　　陜西省山陽縣衛(wèi)健局原副局長徐毓才告訴記者，未來針對定點(diǎn)零售藥店，會(huì)重點(diǎn)在三個(gè)方面查處：一是虛假購藥，偽造處方或費(fèi)用清單，空刷、盜刷醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證；二是參與倒賣醫(yī)保藥品；三是串換藥品，偽造、變造醫(yī)保藥品“進(jìn)、銷、存”票據(jù)和賬目。

　　12月14日，國家醫(yī)療保障局召開全國醫(yī)療保障工作會(huì)議，今年1—11月，全國各級(jí)醫(yī)保部門共追回醫(yī)保資金242.3億元，及時(shí)查處了江蘇無錫虹橋醫(yī)院和哈爾濱4家藥店欺詐騙保等大案。

　　“回流藥”兩年被曝超4億元

　　除了線下定點(diǎn)零售藥店存在違規(guī)使用醫(yī)保支付的問題，在今年6月國家醫(yī)療保障局的通報(bào)中，還提到了部分機(jī)構(gòu)為代配藥人員（醫(yī)藥品公司銷售人員等）超量多開貴重藥品進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算，為其低價(jià)轉(zhuǎn)賣、推銷藥品提供便利的問題。

　　簡言之，這種超量開藥的情形屬于“回流藥”，這為違法倒賣醫(yī)保藥品“開了后門”。記者梳理發(fā)現(xiàn)，2023年至今，僅在裁判文書網(wǎng)、公安部公開通報(bào)和央媒重點(diǎn)報(bào)道的違法倒賣醫(yī)保藥品的涉案金額，就已經(jīng)超過4.3億元。

　　記者走訪發(fā)現(xiàn)，在部分藥房中，處方藥無須處方幾乎可以隨意買賣，通常只需提供假名、假手機(jī)號(hào)即可購買處方藥，這種“先藥后方”，也構(gòu)成了事實(shí)上的處方造假。更有消費(fèi)者在不同門店購買了10盒處方藥，并未留下一個(gè)真實(shí)姓名和電話。

　　涂宏鋼認(rèn)為，當(dāng)前違規(guī)使用醫(yī)?；鹎樾沃凶畲蟮膯栴}就是超量開藥，其流程是先違規(guī)套用醫(yī)保超量開藥，之后通過中間人再將藥品賣掉，這就形成了藥品回收產(chǎn)業(yè)鏈。

　　他舉例稱，一款藥品售價(jià)1500元/盒，醫(yī)保報(bào)銷70%，個(gè)人只需要花費(fèi)450元，中間經(jīng)過層層運(yùn)作，最終到了需要藥品但未參保病患手里的價(jià)格相比原價(jià)差不多打了八折。但對于“中間商”來說，仍有幾百元的差價(jià)，這給了非法販賣藥品的人運(yùn)作的空間?！胺e少成多，整個(gè)違規(guī)產(chǎn)業(yè)鏈現(xiàn)在應(yīng)該至少有幾十億元的規(guī)模。”涂宏鋼表示。

　　相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，目前連鎖藥店的規(guī)模也呈快速增長趨勢。截至2023年年底，益豐、大參林（維權(quán)）、健之佳的門診統(tǒng)籌門店數(shù)量分別是4200家、1281家、389家。

　　隨著藥店數(shù)量的增加，各地監(jiān)管部門也采取了嚴(yán)厲打擊。

　　河北石家莊某人民醫(yī)院的醫(yī)生說：“因?yàn)楦鞯氐乃幤穬r(jià)格都有差異，在過去，也有醫(yī)生聯(lián)合醫(yī)藥代表參與醫(yī)保藥品非法倒賣。但2023年以來，不管是上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)還是醫(yī)院本身，都在強(qiáng)調(diào)要禁止該情況出現(xiàn)，現(xiàn)階段已經(jīng)沒有這種現(xiàn)象出現(xiàn)。”

　　此外，也有參保人告訴記者，現(xiàn)在在醫(yī)院或者藥店買藥，醫(yī)生和藥師只開一個(gè)周期的藥品，想要一次性多買或者在用藥周期重復(fù)購藥的情況，基本都不被允許。

　　對于倒賣醫(yī)保藥品的行為，2024年2月，最高人民法院、最高人民檢察院、公安部聯(lián)合發(fā)文指出，非法收購、銷售醫(yī)保藥品的，以掩飾、隱瞞犯罪所得罪定罪處罰；指使、教唆、授意他人利用醫(yī)保騙保購買藥品，進(jìn)而非法收購、銷售，以詐騙罪定罪處罰。

　　2024年4月，國家醫(yī)療保障局、最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、財(cái)政部、國家衛(wèi)生健康委六部門聯(lián)合部署了醫(yī)?；疬`法違規(guī)問題專項(xiàng)整治工作，超量開藥、超范圍用藥、倒賣醫(yī)保藥品等行為被列為整治重點(diǎn)。

　　徐毓才表示，隨著法律法規(guī)的越來越健全，包括《醫(yī)保基金監(jiān)管使用條例》《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法》，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品企業(yè)的準(zhǔn)入都有了明確規(guī)定?！敖衲炅⒎▽用?，醫(yī)療保障法也被納入提上立法議程，從這個(gè)趨勢看，法制化監(jiān)管會(huì)越來越強(qiáng)。”

　　為騙保開醫(yī)院？

　　實(shí)際上，不僅是醫(yī)藥行業(yè)，一些違法套取信用卡資金的中介也盯上了醫(yī)保資金。

　　今年6月，在某社交平臺(tái)，一位用戶發(fā)視頻稱：“公司交的職工醫(yī)保可以取出來了?！庇浾吆驮摬┲髀?lián)系后，對方表示，參保地在北京的，需要收取35%的手續(xù)費(fèi)，要求在國家異地就醫(yī)備案小程序中作具體備案，并下載注冊相應(yīng)的醫(yī)保APP，之后提交身份證信息，就可以激活電子醫(yī)保憑證。

　　根據(jù)對方發(fā)給記者的截圖，目前至少有6例成功違規(guī)套取醫(yī)保的案例，金額最少的幾百元，最高的8000余元。

　　更有甚者，有人為了騙保還專門開了醫(yī)院。根據(jù)公開信息，這兩家醫(yī)院涉嫌詐騙醫(yī)?；鸶哌_(dá)3.3億元，該案例已被當(dāng)?shù)鼐焦_通報(bào)。

　　通報(bào)顯示，2014年重慶臥龍醫(yī)院成立，2016年開始謀劃騙保一事，發(fā)展“家庭醫(yī)生會(huì)員”9000余人，通過發(fā)放米、油等贈(zèng)品籠絡(luò)百姓登記醫(yī)?？ǎ瑐卧熳≡褐委熧M(fèi)用。2019年，騙保事件的參與人又應(yīng)聘到重慶永川大康醫(yī)院，從醫(yī)院創(chuàng)立之初，大康醫(yī)院就開始組織醫(yī)護(hù)人員騙保，以同樣手段發(fā)展會(huì)員4000余人。重慶永川大康醫(yī)院獲得醫(yī)保定點(diǎn)資格僅僅幾個(gè)月后，就開啟了有組織、有計(jì)劃、有規(guī)模的騙保。

　　業(yè)內(nèi)人士表示，這些案例也說明，當(dāng)前違規(guī)使用或套取醫(yī)?；鸬那樾味鄻忧覐?fù)雜，這給監(jiān)管帶來一定的難度。

　　內(nèi)蒙古自治區(qū)包頭市九原區(qū)人民法院刑事審判庭副庭長徐長芳曾表示，當(dāng)前騙保事件的特征是騙保主體呈現(xiàn)多元化、作案手段多樣化，部分案件還涉及國家工作人員利用職務(wù)便利侵占醫(yī)保基金。

　　徐毓才認(rèn)為，這主要由于普通民眾對醫(yī)?；鹑狈ψ銐虻恼J(rèn)識(shí)，將自己的醫(yī)?？ń坏揭恍C(jī)構(gòu)、藥店當(dāng)中。在利益驅(qū)使下不少人被腐蝕?！罢?yàn)槿绱耍O(jiān)管和教育應(yīng)同時(shí)進(jìn)行?！?/p>

　　大數(shù)據(jù)讓醫(yī)保更透明

　　值得注意的是，種種亂象之下，強(qiáng)監(jiān)管對醫(yī)?；鹨?guī)范使用的積極效果也開始顯現(xiàn)。

　　涂宏鋼告訴記者：“在過去，主要就是在藥店里刷醫(yī)?？?，購買米面糧油和保健品，但現(xiàn)在應(yīng)該好很多?！币灿泻颖碑?dāng)?shù)氐膮⒈Ｈ烁嬖V記者，過去藥店可以用醫(yī)保買到非藥品，但近兩年已經(jīng)不行了。

　　記者走訪北京、河北多家藥店，發(fā)現(xiàn)鈣片等保健產(chǎn)品均不被允許用醫(yī)保結(jié)算，有工作人員強(qiáng)調(diào)“醫(yī)保只能用來購買醫(yī)保藥品”。

　　在涂宏鋼看來，現(xiàn)階段監(jiān)管趨嚴(yán)的情況，其實(shí)是技術(shù)進(jìn)步的結(jié)果。技術(shù)進(jìn)步讓違規(guī)行為的發(fā)現(xiàn)成本下降。“藥品是管制類商品，入庫出庫都要有記錄，之前很常見的醫(yī)保購買非醫(yī)保藥品，由于現(xiàn)在有了大數(shù)據(jù)工具，很容易被發(fā)現(xiàn)?！?/p>

　　記者注意到，2022年開始，國家醫(yī)療保障局就依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，建立反欺詐數(shù)據(jù)監(jiān)測專區(qū)，研究開發(fā)了“虛假住院”“醫(yī)保藥品倒賣”“醫(yī)保電子憑證套現(xiàn)”“重點(diǎn)藥品監(jiān)測分析”等大數(shù)據(jù)模型。通過各類大數(shù)據(jù)模型，篩查出一系列可疑線索，聯(lián)合公安機(jī)關(guān)精準(zhǔn)打擊。

　　據(jù)國家醫(yī)療保障局基金監(jiān)管司司長蔣成嘉此前介紹，2022年，國家醫(yī)療保障局通過大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，僅一周時(shí)間就完成對全國42萬余家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)近38億條海量數(shù)據(jù)（維權(quán)）篩查分析，發(fā)現(xiàn)大批可疑線索，有效破解了傳統(tǒng)人工核查發(fā)現(xiàn)難、效率低的難題。

　　當(dāng)年依靠該模型，在公安機(jī)關(guān)大力支持下，最終查獲醫(yī)藥機(jī)構(gòu)62家，抓獲犯罪嫌疑人499人，涉案金額高達(dá)1.5億元。

　　再如“重點(diǎn)藥品監(jiān)測分析”模型，是對醫(yī)保基金使用量大，或出現(xiàn)異常增長的藥品開展動(dòng)態(tài)監(jiān)測分析，發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)行為包括醫(yī)藥工作人員違規(guī)為自己和親友開藥、醫(yī)院工作人員長期留存患者醫(yī)?？ǖ?。

　　國家醫(yī)療保障局發(fā)布公告稱，部分定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在售賣醫(yī)保報(bào)銷的東阿阿膠股份有限公司生產(chǎn)的復(fù)方阿膠漿時(shí)，存在藥品追溯碼重復(fù)情況，且均發(fā)生醫(yī)?；鸾Y(jié)算，重復(fù)情況大于等于3次的共涉及11個(gè)省份的46家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。

　　未來，藥品追溯碼的作用將得到更大發(fā)揮。12月6日，國家醫(yī)療保障局表示，預(yù)計(jì)2024年年底，通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP“藥品追溯信息查詢”模塊，公眾可以查詢到部分通過醫(yī)保結(jié)算的藥品追溯信息，2025年6月底前實(shí)現(xiàn)藥品追溯碼全場景應(yīng)用。

　　徐毓才認(rèn)為，上述法制化趨勢正是醫(yī)保基金監(jiān)管智能化、協(xié)同化、常態(tài)化趨勢的表現(xiàn)。智能化指的是信息化編碼正在逐漸完善；協(xié)同化指的不僅是醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥走向協(xié)同，其他制度也需要健全，比如行刑銜接，行政機(jī)構(gòu)之間信息共享；常態(tài)化則包括日常檢查、飛行檢查、自糾自查等。