南方財經(jīng)全媒體記者 孫詩卉 上海報道

　　2024年12月14日，全國醫(yī)療保障工作會議在北京召開，明確提出了2025年醫(yī)保工作將以強(qiáng)化醫(yī)保戰(zhàn)略購買、賦能醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新發(fā)展為重點(diǎn)工作目標(biāo)之一。

　　值得注意的是，會議中提到，“在堅持基本醫(yī)?！氨；尽钡那疤嵯?，將更多新藥好藥納入醫(yī)保目錄”“探索創(chuàng)新藥的多元支付機(jī)制，支持引導(dǎo)普惠型商業(yè)健康保險及時將創(chuàng)新藥品納入報銷范圍，研究探索形成丙類藥品目錄，并逐步擴(kuò)大至其他符合條件的商業(yè)健康保險”。

　　鎂信健康首席商務(wù)官郎立良在接受21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道記者專訪時針對丙類藥目錄表示，當(dāng)前商業(yè)保險需要一個更大的發(fā)展空間、要促進(jìn)生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，就需要擴(kuò)大支付范圍。丙類目錄或者創(chuàng)新藥，大概率在醫(yī)保范圍之外，擁有的空間非常大。這為商業(yè)保險提供了很好的機(jī)會，無非是產(chǎn)品、風(fēng)控和銷售需要匹配。

　　他進(jìn)一步指出，在我國醫(yī)療目前的支付結(jié)構(gòu)中，醫(yī)保占比在50%左右，而商保占比大概只有個位數(shù)，僅7%左右，另外的部分則由個人負(fù)擔(dān)。現(xiàn)階段商保應(yīng)當(dāng)更快速地擴(kuò)大支付能力。

　　丙類目錄的形成需要多方聯(lián)動進(jìn)行評估

　　根據(jù)現(xiàn)有的醫(yī)保政策，在最新的《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2024年）》中，根據(jù)治療藥效和藥品價格，分為甲類和乙類，而不在這份目錄中的藥品就被稱為丙類藥品，“丙類藥”通常是非臨床必需、價格較高的藥品，如保健品類、高檔藥、新研制的藥、抗癌進(jìn)口藥等。

　　丙類藥品的使用場景常為治療重大疾病的藥物，通常指癌癥（惡性腫瘤），如手術(shù)過程需要的麻醉藥品、鎮(zhèn)靜藥品、治療及后續(xù)治療的靶向藥、特效藥等。目前，這類藥品的費(fèi)用醫(yī)?；鹨话闶遣挥鑸箐N的，需要患者完全自費(fèi)購買。

　　而當(dāng)前正在探索形成的丙類藥品目錄則是在這些價格較高的丙類藥品中，選擇合適的品類形成新的丙類藥品目錄。據(jù)悉，丙類目錄作為國家醫(yī)保目錄的補(bǔ)充和提升，旨在彌補(bǔ)基本醫(yī)保的空白并提升其水平。目前，關(guān)于丙類目錄涵蓋藥品數(shù)量，業(yè)內(nèi)有不同觀點(diǎn)，有學(xué)者認(rèn)為納入十余種較為合適，也有傳言稱已形成包含 20 余種藥品的初級版本。

　　郎立良認(rèn)為，要科學(xué)合理地選擇能夠放入丙類目錄的品種，需要很多步驟和準(zhǔn)備工作。既需要政府部門的支持，也需要保險公司、藥企、第三方服務(wù)平臺等多方聯(lián)動，對全球現(xiàn)有的好藥、新藥進(jìn)行實(shí)時跟蹤，以全面整體的視角進(jìn)行特藥品種的比較，要充分考量臨床價值、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)價值、創(chuàng)新性、可承保性、城市定制性等多維度評估。

　　相關(guān)業(yè)內(nèi)人士對21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道記者表示，當(dāng)前部分惠民保也已經(jīng)形成了自己的特藥目錄，不同地區(qū)的惠民保根據(jù)當(dāng)?shù)囟喟l(fā)疾病也會有不同的側(cè)重，丙類藥目錄一開始可能并不會很大，選擇全國范圍內(nèi)都有較大需求的藥品更為合適，而在這一點(diǎn)上，醫(yī)保擁有我國各地最全的相關(guān)疾病數(shù)據(jù)，其制定的丙類藥目錄，對于保險公司和藥企來說，都有較強(qiáng)的指導(dǎo)意義。

　　不過值得注意的是，甲、乙、丙類藥物的分類不是一成不變的，每年根據(jù)實(shí)際情況會增加和剔除一些藥品，比如2025年1月1日起，《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2024年）》實(shí)施，91種藥品新增進(jìn)入此版目錄。其中腫瘤用藥26個（含4個罕見?。?、糖尿病等慢性病用藥15個（含2個罕見病）、罕見病用藥13個、抗感染用藥7個、中成藥11個、精神病用藥4個，以及其他領(lǐng)域用藥21個。

　　醫(yī)保目錄藥品的變動，同樣也會對普惠型醫(yī)療保險的特藥清單產(chǎn)品影響。例如，此次新增的91種藥品中，有12種與當(dāng)前“滬惠保”責(zé)任二的特藥清單產(chǎn)生重合。這12種藥品就可以通過醫(yī)保獲得報銷的，而不再需要通過“滬惠?！边M(jìn)行理賠申請。

　　隨著醫(yī)療技術(shù)不斷進(jìn)步與民眾健康需求日益增長，眾多臨床價值高、療效好的新藥問世，但同時也伴隨著較高的價格。相關(guān)人士指出，將這些新藥、好藥納入醫(yī)保目錄，無論是甲、乙目錄，還是探索中的丙類目錄，都是為減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的醫(yī)保改革重要方向之一。

　　交銀國際在研報中預(yù)計，明年商保將有望進(jìn)一步發(fā)展，協(xié)助解決創(chuàng)新藥支付問題。同時，丙類目錄+商保差異化發(fā)展的創(chuàng)新支付機(jī)制或緩和創(chuàng)新藥械企業(yè)面臨的進(jìn)院難、報銷支付難問題。

　　丙類藥目錄或助力拓寬創(chuàng)新藥支付渠道

　　目前，通過相關(guān)會議及信息，已經(jīng)明確丙類藥品目錄將在“探索創(chuàng)新藥的多元支付機(jī)制”背景下形成，作用是引導(dǎo)商業(yè)保險公司將健康險資金的一部分通過規(guī)范途徑，加大對 創(chuàng)新藥械研發(fā)生產(chǎn)的投入。也就是說，丙類藥品目錄將成為我國第一個商保支付的國家級藥品目錄。在基本醫(yī)保保障的甲類、乙類目錄范圍外，為臨床需求高、創(chuàng)新性強(qiáng)但價格高昂的創(chuàng)新藥拓寬支付渠道。

　　健康中國研究中心理事梁嘉琳表示，創(chuàng)新藥的醫(yī)保準(zhǔn)入預(yù)計將越來越難：一方面，今年以來，各地醫(yī)保支出增幅預(yù)計出現(xiàn)下滑，對創(chuàng)新藥的籌資能力帶來巨大挑戰(zhàn)。另一方面，一些創(chuàng)新藥前期研發(fā)投入大，如果因醫(yī)?！办`魂砍價”造成終端零售價大幅下滑，有可能造成盈虧平衡點(diǎn)的遞延乃至消失，后續(xù)資本市場融資也難以接續(xù)，這抑制了整個創(chuàng)新藥行業(yè)的可持續(xù)發(fā)展能力。

　　根據(jù)中國保險行業(yè)協(xié)會數(shù)據(jù)，2023年我國商業(yè)健康險賠付額約為0.38萬億元，2023年全國商業(yè)健康保險保費(fèi)收入9035億元。而2023年創(chuàng)新藥市場規(guī)模約1400億元。這顯示出，商業(yè)健康險有能力把更多資金支付給創(chuàng)新藥。

　　全國政協(xié)經(jīng)濟(jì)委員會副主任、中國國際經(jīng)濟(jì)交流中心理事長畢井泉表示，發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險可以為創(chuàng)新藥支付開辟新的渠道。近幾年，國家努力解決創(chuàng)新藥發(fā)展的支付問題，但由于醫(yī)保資金數(shù)額有限，又面臨著應(yīng)對老齡化、慢病管理、提高醫(yī)療服務(wù)價格的壓力，很難有更多的資金用于成批量上市創(chuàng)新藥的支付。發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險，可以增加醫(yī)?；I資，為創(chuàng)新藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)造新的發(fā)展空間。

　　此外，畢井泉指出發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險也是改革醫(yī)保制度的迫切需要。我國職工醫(yī)保制度脫胎于公費(fèi)醫(yī)療，存在諸多先天不足。發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險，有利于解決現(xiàn)行醫(yī)保制度下家庭成員待遇不一致、地區(qū)之間差別過大以及保障不足與大量結(jié)余的矛盾。

　　同樣值得一提的是，原福建省醫(yī)療保障研究院院長賴詩卿表示，商保在健康管理方面具有獨(dú)特優(yōu)勢。強(qiáng)化健康保險與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)融合，變被動賠付為連續(xù)主動的健康干預(yù)服務(wù)，可以為參保人提供涵蓋健康管理全過程、全生命周期的健康服務(wù)和保障。醫(yī)療險發(fā)展至今日，已經(jīng)不僅僅限于費(fèi)用報銷的范疇，而成為解決各種就醫(yī)痛點(diǎn)的綜合醫(yī)療管理方案。

　　丙類藥是否會給惠民保增加負(fù)擔(dān)？

　　值得注意的是，雖然拓寬創(chuàng)新藥支付渠道對于創(chuàng)新藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展有百利而無一害，但保險公司對于丙類藥目錄是否同樣樂見其成卻意見不一，尤其是丙類藥目錄預(yù)計對接的普惠型商業(yè)健康險本就面臨著難有盈利的局面。

　　有保險公司相關(guān)業(yè)務(wù)人士對21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道記者表示，從商業(yè)保險運(yùn)營角度看，普惠型商業(yè)保險（如惠民保）由于其參保門檻低、保費(fèi)低廉等普惠特點(diǎn)，當(dāng)前的運(yùn)營賠付壓力高企，保司保本微利的難度大，不少地區(qū)已經(jīng)出現(xiàn)承保虧損的情況。在此背景下，如將丙類創(chuàng)新藥品納入報銷范圍，建議同步考慮惠民保項(xiàng)目定價或保障范圍的調(diào)整，以保障項(xiàng)目和惠民利民的可持續(xù)。

　　《2024年城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險（惠民保）知識圖譜》顯示，惠民保市場增量回調(diào)，市場增速趨穩(wěn)。新增產(chǎn)品數(shù)量在2020年達(dá)到頂峰后逐漸回落。2024年1月1日至2024年10月31日共推出新增產(chǎn)品12款，市場增速為4.20%。截至2024年10月31日，各省、自治區(qū)、直轄市共推出298款地方性惠民保產(chǎn)品。

　　此前已經(jīng)有一部分惠民保產(chǎn)品因經(jīng)營不善黯然退場，其中被提到最多的問題就是惠民?！八劳雎菪?，惠民保作為城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險，主要是由地方政府統(tǒng)籌、保險公司承保的普惠性補(bǔ)充醫(yī)療保險產(chǎn)品，惠民保的誕生與發(fā)展對我國多層次社會保障體系建設(shè)具有重要意義。其最大的特質(zhì)在于門檻低、保額高、價格親民，因其突破性地放開既往癥患者和老齡群體投保，突破商業(yè)保險承保底限而備受歡迎。

　　然而隨著惠民保的快速發(fā)展，正因其上述特點(diǎn)，不少惠民保出現(xiàn)參保率下滑、健康體退出、賠付率上升，導(dǎo)致產(chǎn)品經(jīng)營籠罩在“死亡螺旋”的陰影下，惠民保本身作為普惠型商業(yè)醫(yī)療保險，注定了其只能是一款“薄利”甚至“無利”的產(chǎn)品，只有足夠大的參保人數(shù)，才能形成有效的風(fēng)險分散機(jī)制。

　　在這種“薄利”甚至“無利”的情況下，丙類藥目錄的落地是否會進(jìn)一步加大惠民保經(jīng)營難度也成為業(yè)內(nèi)關(guān)注的一大問題。

　　不過，針對惠民保經(jīng)營健康的問題，郎立良認(rèn)為，對于這一問題不必過于悲觀，他認(rèn)為當(dāng)前存活下來的惠民保已經(jīng)經(jīng)過了市場的考驗(yàn)。例如，福建地區(qū)的惠閩寶平均參保年齡近些年從56周歲下降到52周歲，向好趨勢明顯。他進(jìn)一步表示，增加特藥目錄藥品確實(shí)會導(dǎo)致賠付的上升，但也要從兩個方面來看，一方面，這種賠付是否在預(yù)期范圍內(nèi)，如果是可控的賠付并不會給經(jīng)營帶來壓力；另一方面，在賠付上升之外，是否會帶來新的增量，包括籌資端和參保人數(shù)的增量。在這樣的情況下，可能不僅不會導(dǎo)致經(jīng)營的惡化，反而會反哺經(jīng)營。

　　另外，對于整個的商業(yè)健康險市場來說，一位保險公司健康險相關(guān)人士認(rèn)為，丙類藥目錄的落地對于一些缺乏相關(guān)數(shù)據(jù)的中小型保險公司具有一定的指導(dǎo)意義，不過對于一些在市場上運(yùn)行較為成熟的產(chǎn)品和公司來說，這一目錄是否會存在滯后性還有待觀察。